Mirtazapine

Tên chung quốc tế: Mirtazapine

Mã ATC: N06AX11

Loại thuốc: Thuốc chống trầm cảm.

Dạng thuốc và hàm lượng: 

• Viên nén bao phim 15 mg, 30 mg và 45 mg.
• Viên nén phân tán 15 mg, 30 mg và 45 mg.

Dược lực học

Mirtazapin là thuốc chống trầm cảm 4 vòng và là dẫn chất của piperazinoazepin có cấu trúc hóa học khác với các thuốc chống trầm cảm ba vòng, các thuốc ức chế monoamin oxidase và các thuốc ức chế chọn lọc tái thu hồi serotonin. Cơ chế tác dụng của mirtazapin hiện chưa được biết rõ. Có những bằng chứng từ thực nghiệm cho thấy mirtazapin làm tăng cường hoạt tính noradrenergic và serotoninergic trung ương có thể do tác dụng đối kháng thụ thể alpha₂ adrenergic tiền synap ở thần kinh trung ương. Mirtazapin không có ái lực với thụ thể 5HT-1_A và 5HT-1_B của serotonin.

Ngoài ra, mirtazapin còn đối kháng mạnh thụ thể 5HT-2 và 5HT-3 của serotonin đồng thời đối kháng ở mức độ trung bình với thụ thể muscarinic. Mirtazapin có tác dụng gây ngủ do đối kháng mạnh thụ thể H₁ của histamin và có tác dụng gây hạ huyết áp tư thế do đối kháng thụ thể alpha₁-adrenergic ở ngoại vi.

Dược động học

Mirtazapin hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng đường uống khoảng 50%. Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt được khoảng 2 giờ sau khi dùng thuốc. 

Thức ăn ảnh hưởng không đáng kể đến hấp thu thuốc. Nồng độ ổn định trong huyết tương đạt được sau 3 - 4 ngày dùng thuốc. Dược động học của mirtazapin tuyến tính trong khoảng điều trị của thuốc. 

Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương của mirtazapin khoảng 85%. 

Mirtazapin được chuyển hóa mạnh bước đầu ở gan, chủ yếu theo con đường demethyl hóa và hydroxyl hóa sau đó được liên hợp với acid glucuronic. CYP2D6, CYP1A2 và CYP3A4 là các isoenzym chính tham gia vào quá trình chuyển hóa mirtazapin. Trong các dẫn chất chuyển hóa, dẫn chất N-demethyl còn giữ được hoạt tính chống trầm cảm. Mirtazapin thải trừ qua nước tiểu (75%) và phân (15%). Nửa đời thải trừ trong huyết tương từ 20 đến 40 giờ. Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy mirtazapin qua được nhau thai. Thuốc cũng được bài xuất vào sữa mẹ. Hệ số thanh thải của mirtazapin giảm ở người suy gan và suy thận. Ở bệnh nhân suy gan khi uống liều duy nhất 15 mg, hệ số thanh thải của mirtazapin
giảm khoảng 35% ở bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ và trung bình so với bệnh nhân có chức năng gan bình thường; nồng độ trung bình của mirtazapin huyết tương tăng khoảng 55%. Ở bệnh nhân suy thận, sau khi uống liều duy nhất 15 mg mirtazapin ở bệnh nhân suy thận vừa (Cl_cr < 40 ml/phút) và nặng (Cl_cr < 10 ml/phút), hệ số thanh thải của mirtazapin giảm theo thứ tự khoảng 30% và 50% so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường; nồng độ trung bình của mirtazapin huyết tương tăng theo thứ tự khoảng 55% và 115%.

Chỉ định của Mirtazapine

Điều trị các đợt trầm cảm nặng.

Cách dùng

Mirtazapin được dùng qua đường uống dưới dạng viên nén qui ước hoặc viên nén phân tán trong miệng, liều dùng trong ngày thường được sử dụng 1 lần trước khi đi ngủ hoặc chia làm 2 lần (1 lần buổi sáng, 1 lần liều cao buổi tối trước khi đi ngủ). Có thể dùng thuốc cùng hoặc không cùng với thức ăn.

Khi sử dụng viên nén phân tán trong miệng, cần hướng dẫn bệnh nhân chỉ lấy viên thuốc ra khỏi bao bì ngay trước khi dùng thuốc. Khi đã bóc vỉ, viên nén phân tán trong miệng không thể bảo quản cất giữ lại được. Dùng tay khô lấy viên nén ra khỏi bao bì, sau đó đặt nhẹ nhàng trên lưỡi để hòa tan rồi nuốt cùng với nước bọt, không cần dùng thêm nước hay chất lỏng nào khác để uống thuốc. Lưu ý không bẻ vỡ viên trước khi dùng.

Liều dùng

Người lớn: 

Điều trị bệnh trầm cảm nặng. Liều khởi đầu 15 mg/ngày, nếu không có đáp ứng lâm sàng rõ có thể tăng tới liều tối đa 45 mg, với khoảng cách ít nhất 1 - 2 tuần giữa các lần thay đổi liều do nửa đời thải trừ của thuốc dài. Thời gian tối ưu điều trị duy trì thuốc chống trầm cảm chưa được xác định rõ. Cần duy trì điều trị ít nhất 6 tháng đối với một đợt trầm cảm cấp. Cần giảm liều từ từ mirtazapin trước khi ngừng thuốc để tránh hội chứng cai thuốc.

Người cao tuổi: Không cần hiệu chỉnh liều, tuy vậy cần thận trọng khi sử dụng thuốc.

Suy gan, suy thận: Cần cân nhắc giảm liều cho bệnh nhân suy gan (độ thanh thải của mirtazapin giảm 30%) và bệnh nhân suy thận (độ thanh thải của mirtazapin giảm từ 30 - 50%).

Quá liều và xử trí

Ít có khả năng gây độc nặng nếu chỉ sử dụng liều đơn mirtazapin.

Triệu chứng: Ức chế hệ thần kinh trung ương gây mất định hướng, buồn ngủ; nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm huyết áp. 

Xử trí: Chưa có phương pháp giải độc đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Cân nhắc việc sử dụng than hoạt và rửa dạ dày để loại bỏ phần thuốc chưa được hấp thu trong đường tiêu hóa nếu bệnh nhân còn tỉnh táo. Chống chỉ định dùng ipeca để gây nôn. Xử trí tụt huyết áp (nếu có) bằng truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid 0,9% (10 - 20 ml/kg), dùng thuốc vận mạch (dopamin hoặc noradrenalin). Theo dõi tim, huyết áp, chức năng hệ thần kinh trung ương, enzym gan. Theo dõi tình trạng mất nước, điện giải nếu có nôn, tiêu chảy nhiều.

Chống chỉ định

Có tiền sử quá mẫn với mirtazapin.

Đã sử dụng thuốc ức chế monoaminooxydase (IMAO) trong vòng 10 ngày trước đó.

Thận trọng

Nếu có thể, không nên sử dụng mirtazapin cho bệnh nhân dưới 18 tuổi do có nguy cơ cao tự sát hoặc các hành vi chống đối. Trong trường hợp bắt buộc phải dùng, phải theo dõi chặt bệnh nhân. Nguy cơ tự sát cũng có thể xuất hiện ở người lớn bị trầm cảm điều trị bằng mirtazapin. Nguy cơ này kéo dài cho tới khi bệnh thuyên giảm và phải mất vài tuần điều trị. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ tự sát tăng trong những ngày đầu điều trị do đó phải theo dõi chặt bệnh nhân (1 - 2 tháng đầu điều trị). Cần thông báo cho gia đình bệnh nhân để theo dõi những hành vi bất thường của bệnh nhân (kích động, cáu gắt, chống đối). 

Phải theo dõi chặt bệnh nhân có tiền sử hưng cảm hoặc bệnh lưỡng cực (hưng/trầm cảm) trong khi điều trị giai đoạn trầm cảm vì bệnh có thể chuyển sang giai đoạn hưng cảm. Phải ngừng mirtazapin khi hưng cảm.

Thận trọng với bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh mạch não hoặc các bệnh lý khác, có thể gây tụt huyết áp do nguy cơ hạ huyết áp tư thế xuất hiện trong quá trình điều trị bằng mirtazapin. 

Thận trọng với bệnh nhân suy gan do khả năng tăng độc tính của mirtazapin và tổn thương gan. Cần ngừng thuốc ngay nếu xuất hiện vàng da trong quá trình điều trị. 

Thận trọng với bệnh nhân suy thận trung bình và nặng do khả năng tăng độc tính của mirtazapin.

Cần nghỉ ít nhất 2 tuần kể từ khi ngừng điều trị bằng mirtazapin trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế monoamino oxidase (IMAO) để tránh xuất hiện hội chứng serotonin. Tương tự cần nghỉ ít nhất 2 tuần kể từ khi ngừng điều trị bằng IMAO trước khi bắt đầu điều trị bằng mirtazapin.

Thận trọng với những bệnh nhân có tiền sử hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ do nguy cơ kích hoạt các trạng thái này có thể xảy ra khi dùng mirtazapin.

Thận trọng với bệnh nhân có tiền sử động kinh. 

Tuy có hoạt tính đối kháng muscarinic yếu nhưng cần thận trọng khi sử dụng mirtazapin cho bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện, glôcôm góc mở hoặc có tăng nhãn áp.

Cần cảnh báo bệnh nhân về các dấu hiệu của ức chế tủy xương như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc các triệu chứng khác của nhiễm khuẩn. Nếu xuất hiện các dấu hiệu này trong quá trình điều trị nên ngừng thuốc ngay và làm xét nghiệm công thức máu cho bệnh nhân. 

Triệu chứng chóng mặt có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu điều trị mirtazapin, vì vậy nên tránh lái xe và vận hành máy móc trong giai đoạn này.

Cần giảm liều từ từ khi dừng điều trị bằng mirtazapin, tránh ngừng thuốc đột ngột để tránh hội chứng cai thuốc.

Thời kỳ mang thai

Số liệu còn hạn chế liên quan đến việc sử dụng mirtazapin cho phụ nữ mang thai, chưa thấy thuốc làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Nghiên cứu trên động vật cũng chưa thấy tác dụng gây quái thai có ý nghĩa lâm sàng nhưng có độc tính đối với sự phát triển của bào thai. Cần thận trọng khi kê đơn cho phụ nữ mang thai, đặc biệt ở thời điểm sinh hoặc trước khi sinh một thời gian ngắn để đề phòng hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh.

Djulus (2006) đã phân tích thông tin từ các trang thông tin gây quái thai phù hợp với 

phụ nữ mang thai bị trầm cảm dùng thuốc chống trầm cảm khác và phụ nữ mang thai tiếp xúc với chất không gây quái thai. Đối với 104 trường hợp mang thai, có 77 ca sinh sống, 1 ca thai chết lưu, 20 ca sẩy thai, 6 ca phá thai điều trị và 2 dị tật nặng ở nhóm dùng mirtazapine.

Sự khác biệt giữa ba nhóm là ở tỷ lệ sẩy thai, cao hơn ở cả hai nhóm dùng thuốc chống trầm cảm (19% ở nhóm nhóm mirtazapine và 17% ở nhóm thuốc chống trầm cảm khác) so với ở nhóm không gây quái thai (11%), nhưng không có sự khác biệt nào được ghi nhận ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ sinh non (trước 37 tuần) cũng cao hơn ở nhóm mirtazapine (10%) và ở nhóm nhóm thuốc chống trầm cảm khác (7%) so với nhóm không gây quái thai (2%).

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mirtazapine và nhóm không gây quái thai (p = 0,04).

Mirtazapine có hiệu quả trong điều trị 11 phụ nữ mang thai bị  chứng nôn nghén nặng do tác dụng ngăn chặn thụ thể 5-HT3 giúp ngăn ngừa buồn nôn và nôn ngoài tác dụng chống lo âu, chống trầm cảm cũng như cải thiện giấc ngủ liên tục và tăng cường thèm ăn (Guclu 2005, Rohde 2003, Saks 2001)

AU TGA thai kỳ loại B3: Các loại thuốc chỉ được sử dụng bởi một số lượng hạn chế phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mà không làm tăng tần suất dị tật hoặc các tác hại trực tiếp hoặc gián tiếp khác lên thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy bằng chứng về sự gia tăng tổn thương bào thai, ý nghĩa của hiện tượng này được coi là không chắc chắn ở người.

FDA Hoa Kỳ phân loại thai kỳ C: Các nghiên cứu về sinh sản trên động vật đã cho thấy tác dụng phụ đối với thai nhi và không có nghiên cứu đầy đủ và được kiểm soát tốt ở người, nhưng những lợi ích tiềm tàng có thể đảm bảo việc sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai bất chấp những rủi ro tiềm ẩn.

Thời kỳ cho con bú

Mirtazapin được bài xuất với một lượng nhỏ vào sữa và có thể gây ra các tác dụng không mong muốn cho trẻ đang bú sau một thời gian dài phơi nhiễm với thuốc. Vì vậy cần hết sức thận trọng khi sử dụng mirtazapin cho phụ nữ đang cho con bú. Mirtazapine, cùng với noradrenaline và các chất ức chế chọn lọc serotonin, giống với thuốc chống trầm cảm bốn vòng hoặc mianserin, có tác dụng liên kết với protein huyết tương lên tới 85%. Thời gian bán hủy là 20–40 giờ. Ba tuần sau khi sinh con, một người mẹ được chuyển từ sertraline đến 30 mg mirtazapine mỗi ngày. Sau khi đạt trạng thái ổn định, mức 25 μg/L được đo trong huyết tương của người mẹ. Trong sữa tối đa là 34 μg/L và trong huyết thanh của em bé là 0,2 μg/L. Theo đó, liều tương đối cho trẻ sơ sinh tối đa là 1%. Sau 6 tuần bú mẹ bằng liệu pháp này, em bé đã phát triển chức năng bình thường và tăng cân đều đặn (Aichhorn 2004).

Với 8 bà mẹ dùng từ 30 đến 120 mg/ngày, trung bình 8 μg/kg/ngày cộng với 3 μg/kg chất chuyển hóa, desmethylmirtazapine, được tính toán cho trẻ bú sữa mẹ. Từ đó, một liều tương đối cho trẻ sơ sinh từ 1 đến 3%, bao gồm cả các chất chuyển hóa. Với bốn trong số này trẻ sơ sinh, không tìm thấy thuốc trong huyết thanh (giới hạn phát hiện 1 ng/mL).

Với một em bé có mẹ dùng liều khá cao 2 mg/kg, 1,5 ng/mL được đo trong huyết thanh. Ngược lại, chất chuyển hóa là không phát hiện được. So sánh với bài kiểm tra Denver, bảy đứa trẻ nghiên cứu trong khoảng từ 1,5 đến 13 tháng có sự phát triển không đáng kể (Kristensen 2007). Ở một bệnh nhân dùng 22,5 mg mỗi ngày, mức tối đa 145 μg/L được đo trong sữa (Klier 2007). Dựa trên giá trị tối đa này, liều tương đối là 6% đã được tính toán. Không có hoạt chất nào được phát hiện trong huyết thanh của em bé. Ngược lại, 2 giờ sau  cho con bú buổi sáng hoặc 14 giờ sau khi mẹ uống thuốc, 10 µg/L được tìm thấy trong huyết thanh của một em bé 2 tháng tuổi mà mẹ của bé uống 15 mg/ngày. Điều này tương ứng với 37% nồng độ trong huyết thanh của mẹ (Tonn 2009). Không quan sát thấy bất thường cụ thể ở những đứa trẻ này.

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh viện từ năm 2001 đến năm 2008 đã so sánh những phụ nữ được cấp phát thuốc chống trầm cảm trong thời kỳ cuối thai kỳ (n = 575; mirtazapine n = 12) với những phụ nữ mắc bệnh tâm thần nhưng không được dùng thuốc chống trầm cảm (n = 1552) và những bà mẹ không được chẩn đoán tâm thần (n = 30,535). Những phụ nữ dùng thuốc chống trầm cảm có khả năng cho con bú khi xuất viện ít hơn 37% so với những phụ nữ không được chẩn đoán tâm thần, nhưng khả năng cho con bú không kém hơn những bà mẹ được chẩn đoán tâm thần không được điều trị.

Trong một nghiên cứu trên 80.882 cặp mẹ-con ở Na Uy từ năm 1999 đến năm 2008, 392 phụ nữ mới sử dụng thuốc chống trầm cảm sau sinh và 201 phụ nữ báo cáo rằng họ tiếp tục dùng thuốc chống trầm cảm từ khi mang thai. So với nhóm so sánh không phơi nhiễm, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm vào cuối thai kỳ có liên quan đến việc giảm 7% khả năng bắt đầu cho con bú bằng sữa mẹ, nhưng không ảnh hưởng đến thời gian cho con bú hoặc tính độc quyền. So với nhóm so sánh không phơi nhiễm, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm mới hoặc bắt đầu lại có liên quan đến giảm 63% khả năng chiếm ưu thế và giảm 51% khả năng cho con bú bất kỳ lúc 6 tháng, cũng như nguy cơ ngừng cho con bú đột ngột tăng gấp 2,6 lần. Thuốc chống trầm cảm cụ thể không được đề cập.

Việc cân nhắc có sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú hay không cần dựa trên cân bằng giữa lợi ích của việc trẻ được bú sữa mẹ với lợi ích của việc mẹ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

Thường gặp, ADR >1/100

• Ngủ gà, chóng mặt, ác mộng, lú lẫn, mệt mỏi, 
• Tăng cholesterol huyết thanh, tăng triglycerid huyết thanh, 
• Nôn, buồn nôn, chán ăn, đau thượng vị, táo bón, khô miệng, tăng cảm giác thèm ăn, tăng cân.
• Tăng huyết áp, giãn mạch, phù ngoại vi, phù. 
• Tiểu tiện nhiều lần. 
• Đau cơ, đau lưng, đau khớp, run, cảm giác yếu chi.
• Khó thở, hội chứng giả cúm. 

Hiếm gặp, ADR < 1/1 000

• Mất bạch cầu hạt, mất nước, tăng transaminase, giảm bạch cầu trung tính, hạ huyết áp tư thế, co giật, xoắn đỉnh, giảm cân, giảm natri huyết, hội chứng ngoại tháp.

Tương tác thuốc - thuốc

Tránh không phối hợp: Không được phối hợp mirtazapin với các thuốc ức chế monoamino oxidase (IMAO) (tăng huyết áp kịch phát, trụy mạch, độc tính trên thần kinh trung ương), với linezolid (nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin với biểu hiện sốt cao, tăng phản xạ, giật cơ, biến đổi trạng thái tâm trí), với metoclopramid (nguy cơ phản ứng ngoại tháp). Bệnh nhân không được sử dụng thuốc ức chế monoamino oxidase trong vòng 14 ngày trước khi dùng mirtazapin. 

Tăng tác dụng và độc tính của mirtazapin: Với venlafaxin, tramadol, olanzapin, fluoxetin, fluvoxamin, procarbazin (nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin với biểu hiện sốt cao, tăng phản xạ, giật cơ, biến đổi trạng thái tâm trí), với diazepam (ức chế các kỹ năng vận động), với rượu (ức chế tâm thần - vận động), với các thuốc ức chế enzym chuyển hóa thuốc CYP3A4, CYP2D6 và CYP1A2 (cimetidin, các dẫn chất azol chống nấm, các thuốc
kháng protease của virus HIV, erythromycin (làm tăng nồng độ trong máu và có thể làm tăng độc tính của mirtazapin).

Giảm tác dụng của mirtazapin hoặc của thuốc khác: Với clonidin (làm giảm tác dụng hạ huyết áp của clonidin), với các thuốc cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc như carbamazepin, phenytoin (làm giảm nồng độ trong máu dẫn đến giảm hiệu quả điều trị của mirtazapin).

Tương tác thuốc - thức ăn

Mirtazapin ⇔ Rượu (Tương tác thực phẩm vừa phải): Rượu có thể làm tăng thêm một số tác dụng dược lý của các thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương. Sử dụng kết hợp có thể dẫn đến trầm cảm hệ thần kinh trung ương và/hoặc suy giảm khả năng phán đoán, suy nghĩ và kỹ năng tâm lý vận động.

Tương tác thuốc - bệnh

Mirtazapin ⇔ Bệnh gan/thận (Nguy cơ tiềm ẩn lớn, độ tin cậy cao. Điều kiện áp dụng: Rối loạn chức năng thận): Mirtazapin được chuyển hóa chủ yếu ở gan. Cả thuốc gốc và chất chuyển hóa, một số trong đó có hoạt tính dược lý, đều được đào thải qua thận. Độ thanh thải của mirtazapine đã được chứng minh là giảm ở bệnh nhân suy gan hoặc thận từ trung bình đến nặng. Điều trị bằng mirtazapin nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân này. Điều chỉnh liều lượng có thể cần thiết.

Mirtazapin ⇔ U tủy thượng thận (Mối nguy tiềm ẩn lớn, mức độ hợp lý vừa phải): Thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng (TCA) có thể làm tăng tác dụng của catecholamin trong tuần hoàn. Tăng cường hoạt động giao cảm có thể gây ra các cơn tăng huyết áp ở bệnh nhân u tủy thượng thận hoặc các khối u khác của tủy thượng thận, chẳng hạn như một số u nguyên bào thần kinh. Việc điều trị bằng TCA nên được thực hiện thận trọng ở những bệnh nhân có những khối u này.

Mirtazapin ⇔ Rối loạn lưỡng cực (Mối nguy tiềm ẩn lớn, mức độ hợp lý vừa phải. Điều kiện áp dụng: Rối loạn lưỡng cực, Trầm cảm): Một giai đoạn trầm cảm nặng có thể là biểu hiện ban đầu của rối loạn lưỡng cực. Bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm cần được sàng lọc đầy đủ để xác định xem họ có nguy cơ rối loạn lưỡng cực hay không trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm bốn vòng. Việc sàng lọc này phải bao gồm tiền sử tâm thần chi tiết, bao gồm tiền sử gia đình tự tử, rối loạn lưỡng cực và trầm cảm. Cần lưu ý rằng thuốc chống trầm cảm bốn vòng không được chấp thuận sử dụng trong trầm cảm lưỡng cực.

Mirtazapin ⇔ tâm thần (Mối nguy tiềm ẩn lớn, mức độ hợp lý vừa phải): Bệnh nhân người lớn và trẻ em bị trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác có thể có các triệu chứng trầm trọng hơn và có thể xuất hiện ý nghĩ và hành vi tự tử. Bệnh nhân cần được theo dõi thích hợp và theo dõi chặt chẽ tình trạng xấu đi của các triệu chứng, ý muốn tự tử hoặc những thay đổi trong hành vi của họ, đặc biệt là trong vài tháng đầu điều trị và vào những thời điểm thay đổi liều. Gia đình và người chăm sóc nên được thông báo về sự cần thiết phải theo dõi chặt chẽ và trao đổi với bác sĩ điều trị. Nên cân nhắc việc ngưng thuốc nếu các triệu chứng tiếp tục nặng hơn hoặc khởi phát đột ngột. Có thể nên thận trọng khi hạn chế phân phát số lượng lớn thuốc cho những bệnh nhân này.

Mirtazapin ⇔ Hạ huyết áp (Nguy cơ tiềm ẩn lớn, độ tin cậy thấp. Điều kiện áp dụng: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Mất nước, Suy mạch máu não, Tiêu chảy, Lịch sử - Bệnh mạch máu não, Lịch sử - Nhồi máu cơ tim, Nôn mửa): Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm bốn vòng (TCA) đôi khi có liên quan đến hạ huyết áp thế đứng đáng kể thứ phát do tác dụng ngăn chặn adrenergic alpha-1 của các thuốc này. Nên thận trọng khi điều trị bằng TCA ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc các tình trạng có thể trầm trọng hơn do hạ huyết áp, chẳng hạn như có tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân bị mất nước (ví dụ do tiêu chảy nặng hoặc nôn mửa) có thể dễ bị hạ huyết áp và cũng cần được quản lý cẩn thận trong quá trình điều trị bằng TCA. Cần theo dõi huyết áp đều đặn, đặc biệt khi tăng liều hoặc bất cứ khi nào thay đổi liều, và khuyên bệnh nhân không tăng đột ngột khi đang ngồi hoặc nằm.

Mirtazapin ⇔ Bệnh về bạch cầu (Mối nguy tiềm ẩn lớn, mức độ hợp lý vừa phải): Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm bốn vòng có liên quan đến giảm bạch cầu trung tính (ANC < 500/mm3) và mất bạch cầu hạt (ANC < 500/mm3) cùng với các dấu hiệu và triệu chứng liên quan (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, v.v.). Bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính hoặc mất bạch cầu hạt từ trước nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị để phát hiện số lượng bạch cầu (WBC) tiếp tục giảm. Nên ngừng điều trị ở bất kỳ bệnh nhân nào bị đau họng, sốt, viêm miệng hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng khác cùng với số lượng bạch cầu thấp.

Mirtazapin ⇔ Hưng cảm (Nguy cơ tiềm ẩn vừa phải, mức độ hợp lý vừa phải. Điều kiện áp dụng: Rối loạn lưỡng cực): Tất cả các thuốc chống trầm cảm đôi khi có thể gây hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, đặc biệt ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử hưng cảm/hưng cảm nhẹ.

Mirtazapin ⇔ Tăng ALT (Nguy cơ tiềm ẩn vừa phải, mức độ hợp lý vừa phải. Điều kiện áp dụng: Bệnh gan): Việc sử dụng mirtazapine đôi khi có liên quan đến mức tăng ALT (SGPT) cao hơn ba lần giới hạn trên của mức bình thường. Mặc dù phần lớn các trường hợp có thể hồi phục (một số trường hợp vẫn tiếp tục điều trị) và không liên quan đến các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác gợi ý tổn thương gan, nên thận trọng khi điều trị bằng mirtazapine ở những bệnh nhân có bệnh gan từ trước. Nên theo dõi định kỳ nồng độ men gan.

Mirtazapin ⇔ Tăng lipid máu (Nguy cơ tiềm ẩn vừa phải, mức độ hợp lý vừa phải): Mirtazapine có thể làm tăng đáng kể nồng độ triglycerid huyết thanh và cholesterol toàn phần. Những bệnh nhân đã bị tăng lipid máu từ trước có thể cần được theo dõi chặt chẽ hơn trong quá trình điều trị bằng mirtazapine và thực hiện các điều chỉnh phù hợp trong chế độ hạ lipid máu của họ.

Mirtazapin ⇔ Hạ natri máu (Nguy cơ tiềm ẩn vừa phải, mức độ hợp lý vừa phải. Điều kiện áp dụng: Mất nước): Điều trị bằng mirtazapin có thể gây hạ natri máu. Cần thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân bị hạ natri máu hoặc có nguy cơ hạ natri máu cao hơn như người già, bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu hoặc những người bị suy giảm thể tích.

Mirtazapin ⇔ Co giật (Nguy cơ tiềm tàng vừa phải, độ tin cậy thấp): Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng có liên quan đến nguy cơ co giật. Chỉ có một trường hợp co giật được báo cáo với mirtazapine, một thuốc chống trầm cảm bốn vòng mới hơn, trong các thử nghiệm trước khi đưa thuốc ra thị trường với gần 2800 bệnh nhân. Tuy nhiên, thuốc chưa được đánh giá trong các nghiên cứu có kiểm soát ở bệnh nhân có tiền sử co giật. Điều trị bằng mirtazapin nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân này.

Mirtazapin ⇔ Tăng nhãn áp (Nguy cơ tiềm ẩn vừa phải, mức độ hợp lý vừa phải. Điều kiện áp dụng: Bệnh tăng nhãn áp (Góc hẹp)): Thuốc chống trầm cảm bốn vòng cũng như các loại thuốc chống trầm cảm khác có ảnh hưởng đến kích thước đồng tử gây giãn đồng tử. Tác dụng này có khả năng thu hẹp góc mắt dẫn đến tăng áp lực nội nhãn và bệnh tăng nhãn áp góc đóng, đặc biệt ở những bệnh nhân dễ mắc bệnh. Những thuốc này nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có góc hẹp về mặt giải phẫu hoặc có tiền sử bệnh tăng nhãn áp

Viên nén có chứa mirtazapin phải được bảo quản trong bao bì kín, tránh ánh sáng, tránh ẩm và ở nhiệt độ dưới 30 ^oC.

• Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 
• Drugs during Pregnancy and Lactation 2015 (2.11.5, 4.9.3: Individual antidepresants)
• Mirtazapine Use During Pregnancy | Drugs.com
• Mirtazapine use while Breastfeeding | Drugs.com
• Mirtazapine Interactions Checker - Drugs.com