Procain hydroclorid

Dược lực học

Procain hydroclorid là một este của acid para-aminobenzoic có tác dụng gây tê thời gian  ngắn. Thuốc gắn vào thụ thể trên  kênh Na⁺ ở màng tế bào neuron thần kinh, làm ổn định thuận nghịch màng tế bào, không cho Na⁺ đi vào trong tế bào, vì vậy màng tế bào neuron không khử cực, nên làm điện thế hoạt động không lan truyền được và tiếp theo là dẫn truyền xung thần kinh bị chẹn. Ngoài ra, procain còn có thể tác động đến hệ thần kinh trung ương (kích thích và/hoặc ức chế), hệ tim mạch (giảm dẫn truyền và tính kích thích của tim) làm giãn mạch ngoại biên. Thuốc làm giảm đau ít hơn vì thuốc không lan rộng qua các mô. Thuốc không gây tê bề mặt được vì không ngấm qua màng niêm mạc.

Procain có tác dụng gây tê kém lidocain 3 lần và cocain 4 lần, ít độc hơn cocain 3 lần.

Thuốc bắt đầu tác dụng nhanh (2 – 5 phút) nhưng thời gian tác dụng tương đối ngắn, trung bình 1 đến 1,5 giờ. Tuy nhiên, thời gian tác dụng gây tê phụ thuộc vào kỹ thuật gây tê, nồng độ thuốc và cá thể bệnh nhân. Trước đây, procain được dùng rộng rãi, nhưng hiện nay ít dùng vì thời gian bắt đầu tác dụng chậm và thời gian tác dụng ngắn.

Dược động học

Procain không thấm qua niêm mạc do vậy chỉ dùng đường tiêm. Thuốc làm giãn mạch, nên sau khi tiêm thuốc khuyếch tán rất nhanh, và bị thuỷ phân nhanh chóng và gần như hoàn toàn bởi pseudocholinesterase để thành acid para-aminobenzoic (làm giảm tác dụng của sulfonamid, bất lợi cho người đang dùng thuốc này) và diethyl aminethanol. Thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết 8% và nửa đời  khoảng vài phút. Trong gây tê dùng kèm thuốc co mạch sẽ làm chậm sự khuyếch tán vào máu, kéo dài thời gian gây tê của procain. Khoảng 30% diethyl aminethanol thải trừ qua nước tiểu, phần còn lại chuyển hoá ở gan. Khoảng 80% acid para aminobenzoic ở  dạng liên hợp và dạng chưa biến đổi được thải trừ qua nước tiểu, phần còn lại chuyển hóa ở gan.

Thuốc hiện nay ít dùng có thể do thời gian tác dụng ngắn và dễ gây sốc phản vệ hơn các thuốc gây tê khác. Tuy nhiên procain vẫn có thể dùng để:

Gây tê tiêm thấm và gây tê vùng, gây tê tuỷ sống, phong bế giây thần kinh giao cảm hoặc dây thần kinh ngoại biên để làm giảm đau trong một số trường hợp.

Block nhĩ thất độ II, III.

Trẻ em dưới 30 tháng tuổi.

Người thiếu hụt cholinesterase

Mẫn cảm với thuốc tê týp este, các thuốc có cấu trúc (configuration) hóa học tương tự hoặc acid amino-benzoic hoặc các dẫn chất; mẫn cảm với sulfit.

Dị ứng: Hen, mày đay …

Người bệnh có nhiễm khuẩn tại chỗ gây tê và không dùng thuốc để gây tê tuỷ sống ở người bệnh có nhiễm trùng toàn thân như: Viêm màng não, bệnh giang mai.

Người bệnh trong tình trạng hạ huyết áp, đang dùng thuốc nhóm sulfonamid, digitalis,  thuốc kháng cholinesterase.

Không tiêm tĩnh mạch procain cho người bị nhược cơ.

Do có độc tính đối với tim, cần thận trọng khi dùng cho người rối loạn nhịp tim, blốc nhĩ thất hoặc sốc.

Độ an toàn và hiệu quả gây tê tuỷ sống phụ thuộc vào liều lượng, kỹ thuật gây tê, thận trọng thỏa đáng và sẵn sàng cấp cứu cùng với tình trạng của từng bệnh nhân, do vậy cần phải chọn liều thấp nhất có tác dụng gây tê mà không gây tăng nồng độ thuốc quá cao trong máu và các tác dụng không mong muốn.

Ở người bệnh chuyển dạ đẻ hoặc tăng áp lực trong ổ bụng, người cao tuổi, suy nhược, suy gan cần phải giảm liều lượng.

Trong một số bệnh như sốc, tăng huyết áp, thiếu máu, tổn thương thận, rối loạn chuyển hoá hoặc nội tiết, tắc ruột, viêm màng bụng v.v. thầy thuốc cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ để ra quyết định có dùng procain để gây tê tuỷ sống hay không.

Trong dung dịch procain có chứa natri disulfid hoặc natri sulfit, do vậy có thể gây nên các phản ứng kiểu dị ứng, thậm chí có thể gây nên sốc phản vệ hoặc cơn hen phế quản ở một số người, đặc biệt ở người có tiền sử dị ứng hoặc hen phế quản.

Tiêm đúng vùng cần gây tê. Không tiêm vào mạch hoặc trực tiếp vào thần kinh.

Ngừng ngay thuốc nếu có bất kỳ một biểu hiện bất thường nào.

Procain đã được sử dụng cho phụ nữ có thai nhưng chưa thấy thông báo về tác dụng không mong muốn trên sự phát triển thai nhi. Tuy nhiên, cũng phải hết sức thận trọng sử dụng procain ở phụ nữ mang thai, đặc biệt trong những tháng đầu thai kỳ.

Vì procain có nửa đời  rất ngắn (1 phút) nên sự phân phối thuốc qua sữa mẹ chưa được nghiên cứu.

Các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương, tim mạch hay các cơ quan khác thường do sự tăng nồng độ procain trong máu cao do dùng quá liều, hoặc thuốc hấp thu quá nhanh do tiêm bất cẩn vào mạch máu. Kỹ thuật gây tê tủy sống không đúng, liều dùng không đúng, gây ức chế tuỷ sống quá mạnh có thể làm hạ huyết áp và ngừng thở. Thuốc cũng có thể gây phản ứng mẫn cảm hoặc do hiện tượng đặc ứng hoặc do giảm khả năng dung nạp với liều bình thường.

Ít gặp hoặc hiếm gặp, ADR < 1/100

Thần kinh trung ương: Kích thích, choáng váng, nhìn mờ, co giật. Tuy nhiên, cũng có thể gặp người bệnh có dấu hiệu buồn ngủ hoặc co giật, hôn mê, ngừng hô hấp.

Tim mạch: Ức chế cơ tim làm giảm co bóp, hạ huyết áp. Trong một số trường hợp có thể gặp tăng huyết áp, chậm nhịp tim, thậm chí ngừng tim.

Da: Thường gặp tổn thương da kiểu phản ứng dị ứng chậm, mày đay, phù Quincke. Thực tế các test da để phát hiện dị ứng với procain ít có ý nghĩa.

Cũng giống như các thuốc gây tê tại chỗ khác, procain rất ít gặp phản ứng kiểu đặc ứng gây sốc phản vệ. Không thấy sự liên quan giữa liều lượng và  phản ứng sốc phản vệ.

Khi gây tê tuỷ sống có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như các thuốc tê khác trên thần kinh, tim mạch, hô hấp và tiêu hoá.

Thần kinh: Đau đầu sau gây tê tủy sống, hội chứng màng não, mất định hướng, rung giật, viêm màng nhện, liệt.

Tim mạch: Hạ huyết áp do liệt trung tâm vận mạch và tích tụ máu ở khoang tĩnh mạch.

Hô hấp: Rối loạn hô hấp hoặc liệt hô hấp do nồng độ thuốc tê quá nhiều ở vùng tuỷ ngực và cổ.

Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Không có biện pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ là các điều trị triệu chứng ADR do procain gây ra:

Ngừng ngay thuốc khi có các triệu chứng ADR.

Duy trì thông khí bằng biện pháp hô hấp hỗ trợ hoặc thông khí nhân tạo chỉ huy.

Đối với suy tuần hoàn: Truyền dịch tĩnh mạch, dùng thuốc co mạch, kích thích co bóp cơ tim như epinephrin.

Trường hợp co giật: Cung cấp oxygen và truyền tĩnh mạch diazepam hoặc thuốc ngủ nhóm barbiturat có thời gian tác dụng rất ngắn như thiopental hoặc thuốc giãn cơ có tác dụng ngắn như suxamethonium. Cần hết sức lưu ý khi dùng các thuốc chống co giật, giãn cơ, có thể gây ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp hoặc do giãn cơ gây suy hô hấp. Do vậy, chỉ dùng các thuốc chống co giật khi có sự đảm bảo thông khí tốt và duy trì oxygen đầy đủ.

Trong một số trường hợp khi gây tê tuỷ sống có thể gặp hạ huyết áp do thuốc gây giãn mạch ngoại vi. Cần phải theo dõi huyết áp trong quá trình gây tê. Nếu hạ huyết áp xuất hiện cần phải duy trì huyết áp bằng các chất co mạch như epinephrin đường tĩnh mạch hay tiêm bắp. Liều lượng các thuốc co mạch phụ thuộc vào mức độ hạ huyết áp và đáp ứng của người bệnh với điều trị.

Khi gây tê bằng procain cần có sẵn các dụng cụ hồi sức, oxygen cũng như các thuốc cấp cứu khác. Liều dùng ở đây là liều trung bình cho một người nói chung, do vậy cần phải hiệu chỉnh liều theo sự dung nạp của từng cá thể, diện tích vùng gây tê, phân bố mạch máu vùng gây tê và kỹ thuật gây tê.

Gây tê tuỷ sống: Khi gây tê tuỷ sống cần pha loãng procain 10% với nước muối sinh lý hoặc dung dịch glucose hoặc nước cất hoặc nước não tuỷ. Tuỳ thuộc vị trí gây tê tuỷ sống mà tỉ lệ procain/dung dịch pha loãng thay đổi từ 1/1 đến 2/1. Tốc độ tiêm: 1 ml trong 5 giây.

Liều khuyến cáo dùng cho gây tê tủy sống

Gây tê tiêm thấm:

Trường hợp dùng procain hydroclorid dung dịch 0,25 hoặc 0,5% để gây tê kiểu tiêm thấm có thể dùng liều 350 – 600 mg.

Phong bế thần kinh: Để  phong bế thần kinh ngoại vi, liều thường dùng là 500 mg procain hydroclorid với dung dịch 0,5% (100 ml), 1% (50 ml) hoặc 2% (25 ml). Có thể dùng liều tối đa 1000 mg. Để kéo dài tác dụng của procain trong những trường hợp gây tê tiêm thấm hoặc phong bế thần kinh ngoại vi có thể pha trộn adrenalin vào dung dịch procain để cho nồng độ cuối cùng của  adrenalin là 1/200.000 hoặc 1/100.000.

Các chất co mạch như adrenalin làm chậm hấp thu procain vào máu, kéo dài thời gian gây tê.

Các chất kháng cholinesterase như cyclophosphamid, thiotepa, thuốc trừ sâu, demecarium, isoflurophat có thể ức chế  chuyển hoá procain, do đó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc.

Sulfonamid và acid salicylic: dưới sự xúc tác của cholinesterase, procain chuyển hoá thành acid para-aminobenzoic do đó làm giảm hoạt tính của sulfonamid và acid salicylic.

Thuốc lợi niệu: Acetazolamid kéo dài nửa đời của procain.

Suxamethonium: Procain có thể làm tăng tác động ức chế thần kinh cơ của suxamethonium.

Dung dịch procain hydroclorid có pKa 9,1 và pH 3 – 5,5 cần được bảo quản ở nhiệt độ dưới 40^oC, tốt nhất ở nhiệt độ 15 – 30^oC. Không được làm đông lạnh dung dịch thuốc.

Procain bị phân huỷ trong các dung dịch làm liệt cơ tim (cardioplegic solution) có chứa magnesi, natri, kali và calci phụ thuộc vào điều kiện nhiệt độ. Ở nhiệt độ 6^ôC, nửa đời  của dung dịch là 5 tuần, nhưng ở nhiệt độ -10^ôC thì nửa đời  của dung dịch tăng lên đến 9 tuần.

Thuốc phải bảo quản tránh ánh sáng. Trước khi dùng phải kiểm tra dung dịch thuốc cẩn thận nếu có vẩn đục, đổi màu hoặc có các tinh thể, thuốc không được dùng.

Procain hydroclorid tương kỵ với aminophylin, barbiturat, magnesi sulfat, phenytoin natri, natri bicarbonat và amphotericin B.

Không được trộn lẫn thuốc với dung dịch kiềm hoặc carbonat.

Nguồn: Dược Thư 2002